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Ginebra - Las nuevas orientaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) ayudarán a acelerar los esfuerzos de los países para impedir que las personas infectadas por la tuberculosis (TB) desarrollen la enfermedad, gracias a la administración de un tratamiento preventivo.
Se proponen consideraciones claves para optimizar el manejo, entre las que se destaca la educación del enfermo sobre su patología, el tratamiento y las posibles reacciones adversas a medicamentos (RAMS).
En esta información se explica qué es la tuberculosis (TB), cómo se transmite y qué precauciones se toman si una persona la tiene o si se encuentra en el hospital para que se descarte la posibilidad de que la tenga.
- SNC TAR TB TB-DR TB-DS TB-Hr TB-MDR TB pre-XDR TB-RR TB-RR/MDR TB-XDR VHB VHC VIH
- Medicamentos contra la TB
- 2. Términos habituales y principales definiciones en relación con el tratamiento de la TB farmacorresistente
- Enfermedad por TB pulmonar extensa (o avanzada): presencia de enfermedad cavitaria bilateral
- 3.1 Acceso a las pruebas de sensibilidad a fármacos
- Observaciones
- 4.1 Criterios de selección
- Otras consideraciones
- 4.2.2 Esquema de BPaL
- 4.2.6 Suspensión del esquema
- 4.2.7 Embarazo durante el tratamiento
- 4.3 Subgrupos clave
- 4.3.4 TB extrapulmonar
- 4.4.2 Apoyo para el tratamiento
- 4.5.1 Seguimiento de la respuesta al tratamiento y análisis de los resultados
- 4.5.2 Seguimiento de la seguridad
- Examen Al inicio A las 2 semanas Mensualmente Al final del tratamiento 6 y 12 meses después del tratamiento
- 5.1.2 Resultados de las pruebas de sensibilidad a fármacos
- 5.2.6 Cambio entre esquemas terapéuticos
- 5.3.3 Mujeres durante el embarazo y la lactancia
- Recuadro 5.1. Selección del esquema al momento del diagnóstico de TB-RR: sin contraindicaciones al inicio para el uso de linezolids
- Recuadro 5.2. Selección del esquema al momento del diagnóstico de TB-RR: con contraindicaciones para el uso de linezolid
- con contraindicaciones para el linezolid.
- Pacientes con diabetes mellitus
- Pacientes con disfunción hepática
- 5.5.1 Seguimiento de la respuesta al tratamiento y asignación de los resultados
- Cuadro 5.1. Ejemplo de un calendario de seguimiento para pacientes que reciben el esquema totalmente oral de 9 meses contra la TB-RR/MDR
- 5.6 Uso de esquemas acortados totalmente orales modificados para la TB multirresistente en el marco de la investigación operativa
- Recomendación
- 6.2 Composición y duración de los esquemas
- Clofazimina
- Cicloserina
- Grupo C
- Etambutol
- Etionamida y protionamida
- Ácido paraaminosalicílico
- Otros medicamentos
- 6.3.2 Población infantil
- 6.3.3 Mujeres durante el embarazo y la lactancia
- 6.3.4 Pacientes con diabetes mellitus
- 6.4.1 Enfermedad extensa por TB-DR
- 6.4.2 TB extrapulmonar grave
- Meningitis por TB-DR y tuberculomas cerebrales
- TB-DR en personas mayores
- TB-DR en personas con insuficiencia renal
- TB-DR en pacientes con anemia
- TB-DR en pacientes desnutridos
- TB-DR en pacientes con hepatitis B o C
- TB-DR en pacientes con depresión
- TB-DR en pacientes que presentan abuso del alcohol u otras sustancias psicoactivas
- 6.5 Seguimiento del tratamiento
- 6.5.1 Seguimiento de la respuesta al tratamiento y asignación de los resultados
- 6.5.2 Seguimiento de la seguridad
- Cuadro 6.2. Algoritmo resumido sobre la composición de los esquemas alargados para la TB-MDR en situaciones comunes de patrones de resistencia o contraindicacionesa
- Grupo A Grupo B Grupo Cb Ejemplos de esquemas
- 7.1 Criterios de selección
- sección 5, la sección 6 y la sección 7.
- 9. Aplicación programática de los esquemas terapéuticos para la TB multirresistente
- 9.1 Documentos de política y operativos
- 9.2 Comité nacional de expertos en TB multirresistente o grupo de trabajo técnico
- 9.4 Estimaciones (epidemiológicas y logísticas)
- 9.5 Gestión de la cadena de suministro y condiciones de conservación de los productos farmacéuticos
- 9.6 Preparación para la introducción de nuevos esquemas terapéuticos
- Cuadro 10.1. Definiciones nuevas de los resultados del tratamiento contra la TB, tanto para la TB-DS como para la TB-DR
esquema de bedaquilina, pretomanid y linezolid esquema de bedaquilina, pretomanid, linezolid y clofazimina esquema de bedaquilina, pretomanid, linezolid y moxifloxacina concentración inhibitoria mínima electrocardiograma Clasificación de la valoración, elaboración y evaluación de las recomendaciones (por su sigla en inglés) isoniacida y rifampicina...
Am Amx-Clav B o Bdq C o Cfz Cs Dlm E Eto H Hh Ipm-Cln L o Lzd Lfx Mfx Mpm Pa PAS Pto R Trd Z amikacina amoxicilina y clavulanato bedaquilina clofazimina cicloserina delamanid etambutol etionamida isoniacida dosis alta de isoniacida imipenem y cilastatina linezolid levofloxacina moxifloxacina meropenem pretomanid ácido paraaminosalicílico protionami...
En esta sección se describen brevemente algunos de los principales términos que se utilizan en este módulo y en otros textos. Caso de TB: aparición de la enfermedad por TB en una persona. Caso nuevo: persona con enfermedad por TB que nunca ha recibido tratamiento de la TB o que anteriormente solo ha tomado medicamentos contra la TB durante menos de...
o daño extenso del parénquima pulmonar en la radiografía de tórax. En menores de 15 años, la enfermedad avanzada suele definirse por la presencia de cavernas o enfermedad bilateral en la radiografía de tórax. Enfermedad por TB: enfermedad que afecta al ser humano y que está causada por el complejo M. tuberculosis, que comprende ocho microorganismos...
En las directrices actuales para el tratamiento de la TB farmacorresistente (TB-DR) se hace hincapié en la necesidad de que haya acceso a pruebas de sensibilidad a fármacos que sean fiables y de calidad garantizada, proporcionadas por los programas nacionales de tuberculosis (PNT) y los laboratorios asociados, que sirvan de base para el uso de los ...
Se recomienda firmemente realizar pruebas de sensibilidad a las fluoroquinolonas en las personas con TB-RR/MDR; aunque no deben retrasar el inicio del esquema de BPaLM, los resultados de la prueba deben orientar la decisión sobre si se puede mantener la moxifloxacina del esquema se debe eliminar (en caso de resistencia documentada a las fluoroquino...
Se recomienda firmemente realizar pruebas de sensibilidad a las fluoroquinolonas en las personas con TB-RR/MDR. Si bien no deben retrasar el inicio del esquema de BPaLM, los resultados de la prueba deben orientar la decisión sobre si se puede mantener la moxifloxacina del esquema o se debe eliminar: en casos de resistencia documentada a las fluoroq...
Se excluyeron varios grupos de pacientes de los ensayos ZeNix y TB-PRACTECAL. Debe analizarse con cautela la inclusión de esos pacientes, porque no hay datos con respecto a la seguridad de los esquemas de BPaLM o BPaL en estos grupos poblacionales. Se debe tener precaución en los pacientes con antecedentes de enfermedad cardíaca. Entre los grupos q...
El esquema de BPaL se puede prescribir en aquellos casos en los que se haya demostrado resistencia a las fluoroquinolonas. En los casos de posible resistencia a las fluoroquinolonas (por ejemplo, antecedentes de uso de fluoroquinolonas durante más de 4 semanas o contacto estrecho con una persona infectada por una cepa resistente a las fluoroquinolo...
En algunos pacientes puede ser necesario suspender el esquema de BPaLM/BPaL. En tales casos, es necesario evaluar a los pacientes y cambiar el tratamiento por un esquema alargado individualizado, según las directrices de la OMS para el diseño de esquemas basado en la agrupación de los medicamentos por prioridades. Las situaciones más comunes en las...
En las pacientes que queden embarazadas durante el tratamiento, será necesario suspender el esquema de BPaLM/BPaL y prescribir otro esquema.
El grupo de elaboración de las directrices tomó en cuenta los siguientes análisis por subgrupos al ponderar los criterios de selección para el esquema de BPaLM/BPaL: edad, resultado de la baciloscopia, consumo de tabaco, infección por el VIH y antecedentes de TB. El grupo de elaboración de las directrices también tomó en cuenta los criterios de sel...
En el estudio ZeNix se excluyó a los pacientes con TB extrapulmonar. En cambio, en el ensayo TB-PRACTECAL solo se excluyó a quienes presentaban TB del SNC, osteomielitis o artritis. La OMS recomienda el esquema de BPaLM/BPaL para todas las formas de TB extrapulmonar, excepto la TB que afecta el SNC, la TB osteoarticular y la TB diseminada (miliar)....
En el ensayo ZeNix, todos los medicamentos se administraron con alimentos a lo largo del tratamiento, porque la biodisponibilidad de la bedaquilina (y del pretomanid) aumenta cuando se toman con alimentos. El esquema de BPaLM/BPaL se debe administrar con alimentos y con una ingestión adecuada de agua. Debido a que el calcio puede fijarse a las fluo...
El seguimiento de la respuesta al tratamiento debe basarse en una baciloscopia de esputo mensual, así como en el cultivo, idealmente con la misma frecuencia. Es necesario dar seguimiento a las personas que reciben el esquema de BPaLM/BPaL para evaluar la eficacia y seguridad del tratamiento. Dado que el esquema de BPaLM/BPaL es un esquema nuevo y a...
Al igual que con todos los programas contra la TB, la vigilancia activa de los posibles eventos adversos es fundamental para garantizar la seguridad de los pacientes y minimizar la morbilidad a corto y largo plazo. Debe establecerse un calendario para los exámenes de seguimiento y aplicarlo a todos los pacientes tratados con el esquema de BPaLM/BPa...
Pruebas de función hepática (AST, ALT, bilirrubina) Urea, creatinina Prueba de embarazo Pruebas de VIH/ VHB/VHC Glucemia/HbA1c BSL/HbA1c ALT: alanina-transaminasa; AST: aspartato-transaminasa; BPaL: bedaquilina, pretomanid y linezolid; BPaLM: bedaquilina, pretomanid, linezolid y moxifloxacina; ECG: electrocardiografía; HbA1c: hemoglobina A1c (gluco...
El esquema totalmente oral de 9 meses no es adecuado para el tratamiento de pacientes con TB pre-XDR TB-XDR. Tampoco es adecuado para tratar la TB-RR/MDR en la que están presentes mutaciones tanto en inhA como en katG. Se recomienda enviar muestras para realizar pruebas de sensibilidad, cuando menos a las fluoroquinolonas, antes de iniciar este esq...
Si un paciente comienza el esquema totalmente oral de 9 meses para la TB-RR/MDR, pero más adelante se descubre que no cumple con los requisitos, al detectar resistencia de M. tuberculosis a las fluoroquinolonas, el paciente debe pasare a un esquema diferente. Estos pacientes podrían cumplir los requisitos para un esquema de BPaL de 6 meses si su ex...
Los datos sobre posología y seguridad para fundamentar el uso óptimo de los medicamentos de segunda línea contra la TB durante el embarazo son escasos en general. Ha habido informes de casos y datos observacionales que señalan los resultados exitosos del tratamiento y del embarazo en mujeres que recibieron tratamiento para la TB-RR/MDR (incluidos l...
Paciente que acude con signos y síntomas de enfermedad por TB, sin tratamiento previo con fármacos contra la TB de segunda línea, sin afección pulmonar extensa o grave, sin TB extrapulmonar grave ni contacto con la TB pre-XDR ni la TB-XDR. Por lo tanto, no hay contraindicaciones para el linezolid. Î Diagnóstico de TB-RR únicamente o de TB-RR sensib...
Paciente que acude con signos y síntomas de enfermedad por TB, sin tratamiento previo con fármacos contra la TB de segunda línea, sin afección pulmonar extensa o grave, sin TB extrapulmonar grave ni contacto con la TB pre-XDR ni la TB-XDR, pero
Î Diagnóstico de TB-RR únicamente o de TB-RR sensible a la isoniacida, en espera de los resultados de las pruebas de sensibilidad a las fluoroquinolonas. Este paciente podría comenzar inicialmente un esquema alargado, pero con la opción de cambiar a un esquema de 9 meses con etionamida (no con linezolid, porque está contraindicado) en el transcurso...
El esquema totalmente oral de 9 meses se puede usar para tratar la TB-RR/MDR en pacientes con diabetes. Sin embargo, a la fecha no hay datos sobre la seguridad ni los resultados de dicho esquema en este grupo en particular. La diabetes tipo 2 se asocia con varios trastornos hepáticos; por lo tanto, es prudente vigilar de cerca la posible hepatotoxi...
El esquema totalmente oral de 9 meses puede no ser la opción más apropiada para las personas con hepatopatía crónica, porque este esquema contiene varios fármacos que pueden ser hepatotóxicos (como pirazinamida, isoniacida y etionamida). Aunque este esquema se puede ofrecer a pesar de ello a pacientes con disfunción hepática crónica estable, con un...
El seguimiento de la respuesta al tratamiento se lleva a cabo mediante baciloscopia y cultivo de esputo mensuales. También se debe alentar a los pacientes pediátricos mayores con enfermedad por TB confirmada microbiológicamente a que produzcan muestras respiratorias para el seguimiento siempre que sea posible. La respuesta al tratamiento también se...
TB: tuberculosis; TB-DR: TB farmacorresistente; TB-DS: TB farmacosensible. Las razones para el cambio son las siguientes: falta de respuesta clínica, falta de respuesta bacteriológica o ambas (véase la nota b); reacción adversa a los medicamentos; o indicios de resistencia adicional a los medicamentos del esquema. “Respuesta bacteriológica” se refi...
TB: tuberculosis; TB-DR: TB farmacorresistente; TB-DS: TB farmacosensible. Las razones para el cambio son las siguientes: falta de respuesta clínica, falta de respuesta bacteriológica o ambas (véase la nota b); reacción adversa a los medicamentos; o indicios de resistencia adicional a los medicamentos del esquema. “Respuesta bacteriológica” se refi...
TB: tuberculosis; TB-DR: TB farmacorresistente; TB-DS: TB farmacosensible. Las razones para el cambio son las siguientes: falta de respuesta clínica, falta de respuesta bacteriológica o ambas (véase la nota b); reacción adversa a los medicamentos; o indicios de resistencia adicional a los medicamentos del esquema. “Respuesta bacteriológica” se refi...
TB: tuberculosis; TB-DR: TB farmacorresistente; TB-DS: TB farmacosensible. Las razones para el cambio son las siguientes: falta de respuesta clínica, falta de respuesta bacteriológica o ambas (véase la nota b); reacción adversa a los medicamentos; o indicios de resistencia adicional a los medicamentos del esquema. “Respuesta bacteriológica” se refi...
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TB: tuberculosis; TB-DR: TB farmacorresistente; TB-DS: TB farmacosensible. Las razones para el cambio son las siguientes: falta de respuesta clínica, falta de respuesta bacteriológica o ambas (véase la nota b); reacción adversa a los medicamentos; o indicios de resistencia adicional a los medicamentos del esquema. “Respuesta bacteriológica” se refi...
El alcance de la nueva orientación sobre las recomendaciones de la OMS del 2022 en materia de vigilancia comprende el siguiente contenido: ¿Quiénes? Las personas con TB presuntiva, las que tienen un diagnóstico de enfermedad por TB (incluida la TB farmacorresistente y las comorbilidades
El TPT para una infección por cepas presuntamente farmacosensibles puede clasificarse en general en dos tipos: monoterapia con isoniacida durante al menos 6 meses (o tratamiento preventivo con isoniacida [TPI]) y tratamiento con esquemas que contienen una rifamicina (rifampicina o rifapentina).
En pacientes con tuberculosis sensible a la rifampicina y resistente a la isoniacida confirmada, se recomienda el tratamiento con rifampicina, etambutol, pirazinamida y levofloxacina durante 6 meses (recomendación condicional, certeza muy baja en las estimaciones del efecto). 1.2.
